Richiesta buoni spesa Febbraio 2021 - Comune di San Casciano in Val di Pesa

Domanda di assegnazione di buoni spesa previsti dal D.L. 154 del 23/11/2020 e disciplinati dall’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658


(Dichiarazione sostitutiva di certificazione a/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai
sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445)

RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI SAN CASCIANO V.P. CHE NON HANNO PRESENTATO LA DOMANDA ENTRO IL GIORNO 11/1/2021

Facente parte del nucleo familiare composto da:

Componente 1
Componente 2
Componente 3
Componente 4
Componente 5
Componente 6
Componente 7
Componente 8
Componente 9
Componente 10

consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità


CHIEDE

di partecipare all’assegnazione di buoni spesa previsti per l’assistenza alimentare, previsti dal D.L. 154 del 23/11/2020 e disciplinati all’Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 658 del 29/03/20200, per sé stesso e per il proprio nucleo familiare.

DICHIARA ED AUTOCERTIFICA PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE
DI CUI SOPRA

 

la condizione di disagio conseguente all’attuale emergenza COVID-19 in considerazione dei seguenti casi:

da compilare solo se selezionato "riduzione del reddito per i seguenti componenti del nucleo familiare specificati nel riquadro successivo"

Nelle seguenti situazioni (barrare la casella specifica):

DICHIARA ALTRESÌ

ENTRATE MENSILI
STIPENDIO
PENSIONE
CIG/NASPI/Indennità
CONTRIBUTI PER LAVORATORI AUTONOMI
CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO
ASSEGNO DI INVALIDITÀ CIVILE
INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO
REDDITO/PENSIONE DI CITTADINANZA
REDDITO DI EMERGENZA
ASSEGNO DI MANTENIMENTO ricevuto dall’ex coniuge per i figli e/o per la propria persona
ALTRI TIPI DI ENTRATE/CONTRIBUTI
SPESE MENSILI
affitto casa di abitazione
Mutuo casa di abitazione
Altri mutui, prestiti, fidi bancari o cessione del quinto dello stipendio tuttora attivi
Affitto locali attività lavorativa (tuttora attivo)
Altro (specificare)
DISPONIBILITÀ
ESERCIZI COMMERCIALI

Indicare l'esercizio commerciale dove spendere i buoni spesa richiesti ed eventualmente una farmacia:

L'importo del buono spesa è determinato in base alla composizione del nucleo familiare come segue: mono nucleo € 150,00 - nuclei con 2 persone € 250,00 - nuclei da 3 a 4 persone € 350,00 - nuclei con 5 persone o più € 450,00.

DICHIARA INFINE

che il trattamento dei dati personali è effettuato nel rispetto delle disposizioni del GDPR (regolamento UE 2016/679) con le limitazioni previste dalla vigente normativa per il periodo di emergenza. I dati trattati saranno utilizzati esclusivamente per l'applicazione delle misure emergenziali e comporta il trasferimento dei dati dai soggetti che contribuiscono alle procedure e operazioni (esercizi commerciali, associazioni ed operatori del terzo settore) anche in relazione a dati inerenti le condizioni economiche e familiari nonchè per la gestione finanziaria e contabile dei pagamenti. Il conferimento dei dati è obbligatorio e laddove il richiedente non intenda conferire i dati personali richiesti e necessari, il Comune non potrà erogare il servizio o prestare l’attività richiesta.

Si allega alla presente domanda la copia del documento di identità del dichiarante.

Documento identità
Ulteriori informazioni
  • I file devono pesare meno di 10 MB.
  • Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf.
Ultimo aggiornamento: Gio, 18/02/2021 - 14:44