Domanda di assegnazione di buoni spesa previsti dal D.L. 154 del 23/11/2020 e disciplinati dall’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658 (Dichiarazione sostitutiva di certificazione a/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445) RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI SAN CASCIANO V.P. CHE NON HANNO PRESENTATO LA DOMANDA ENTRO IL GIORNO 11/1/2021 Cognome * Nome * Luogo di nascita * Data di nascita * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Codice fiscale * Comune di residenza * Indirizzo residenza * CAP * Recapito telefonico * Recapito mail Facente parte del nucleo familiare composto da: Numero componenti nucleo familiare * - Scegliere -12345678910 Componente 1 Nome * Cognome * C.F. * Componente 2 Nome * Cognome * C.F. * Componente 3 Nome * Cognome * C.F. * Componente 4 Nome * Cognome * C.F. * Componente 5 Nome * Cognome * C.F. * Componente 6 Nome * Cognome * C.F. * Componente 7 Nome * Cognome * C.F. * Componente 8 Nome * Cognome * C.F. * Componente 9 Nome * Cognome * C.F. * Componente 10 Nome * Cognome * C.F. * consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità CHIEDE di partecipare all’assegnazione di buoni spesa previsti per l’assistenza alimentare, previsti dal D.L. 154 del 23/11/2020 e disciplinati all’Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 658 del 29/03/20200, per sé stesso e per il proprio nucleo familiare. DICHIARA ED AUTOCERTIFICA PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE DI CUI SOPRA la condizione di disagio conseguente all’attuale emergenza COVID-19 in considerazione dei seguenti casi: Condizione * perdita del lavoro in conseguenza dell’emergenza a carico dei componenti del nucleo familiare specificati nel riquadro successivo cassa Integrazione o NASPI per i seguenti componenti del nucleo familiare specificati nel riquadro successivo: riduzione del reddito per i seguenti componenti del nucleo familiare specificati nel riquadro successivo: Componenti del nucleo familiare in cassa Integrazione o NASPI * Componenti del nucleo familiare con riduzione del reddito * Componenti del nucleo familiare con perdita del lavoro in conseguenza dell’emergenza * da compilare solo se selezionato "riduzione del reddito per i seguenti componenti del nucleo familiare specificati nel riquadro successivo" Nelle seguenti situazioni (barrare la casella specifica): riduzione reddito scelta situazione * partite IVA, piccoli imprenditori e professionisti che hanno drasticamente ridotto il volume d’affari lavori intermittenti e stagionali che hanno avuto drastiche riduzioni nelle chiamate caso di malattia grave o decesso di un componente del nucleo familiare legato all'emergenza COVID appena intervenuta che abbia comportato una consistente riduzione del reddito familiare. altro (specificare) riduzione reddito altra situazione * DICHIARA ALTRESÌ ENTRATE MENSILI entrate mensili selezione * STIPENDIO (o sommatoria degli stipendi dei componenti il nucleo) PENSIONE (o sommatoria delle pensioni dei componenti il nucleo) CIG/NASPI/Indennità di mobilità CONTRIBUTI PER LAVORATORI AUTONOMI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO ASSEGNO DI INVALIDITA’ CIVILE INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO REDDITO/PENSIONE DI CITTADINANZA REDDITO DI EMERGENZA IMPORTO ASSEGNO DI MANTENIMENTO ricevuto dall’ex coniuge per i figli e/o per la propria persona ALTRI TIPI DI ENTRATE/CONTRIBUTI (indicare quali e quali importi, ad esempio assegno al nucleo numeroso, assegno di maternità, rendite INAIL, ecc.) STIPENDIO STIPENDIO (o sommatoria degli stipendi dei componenti il nucleo) Euro * ultimo stipendio percepito il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno2011201220132014201520162017201820192020202120222023 PENSIONE PENSIONE (o sommatoria delle pensioni dei componenti il nucleo) Euro * CIG/NASPI/Indennità CIG/NASPI/Indennità di mobilità Euro * ultimo importo percepito il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno2011201220132014201520162017201820192020202120222023 CONTRIBUTI PER LAVORATORI AUTONOMI CONTRIBUTI PER LAVORATORI AUTONOMI Euro * ultimo importo percepito il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno2011201220132014201520162017201820192020202120222023 CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO Euro * ultimo importo percepito il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno2011201220132014201520162017201820192020202120222023 ASSEGNO DI INVALIDITÀ CIVILE ASSEGNO DI INVALIDITA’ CIVILE Euro * INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO Euro * REDDITO/PENSIONE DI CITTADINANZA REDDITO/PENSIONE DI CITTADINANZA Euro * REDDITO DI EMERGENZA REDDITO DI EMERGENZA Euro * ASSEGNO DI MANTENIMENTO ricevuto dall’ex coniuge per i figli e/o per la propria persona IMPORTO ASSEGNO DI MANTENIMENTO ricevuto dall’ex coniuge per i figli e/o per la propria persona Euro totali mensili * ALTRI TIPI DI ENTRATE/CONTRIBUTI indicare quali e quali importi, ad esempio assegno al nucleo numeroso, assegno di maternità, rendite INAIL, ecc. * SPESE MENSILI spese mensili selezione * Affitto casa di abitazione Mutuo casa di abitazione Altri mutui, prestiti, fidi bancari o cessione del quinto dello stipendio tuttora attivi Affitto locali attività lavorativa (tuttora attivo) Altro affitto casa di abitazione Affitto casa di abitazione Euro * Mutuo casa di abitazione Mutuo casa di abitazione Euro * Altri mutui, prestiti, fidi bancari o cessione del quinto dello stipendio tuttora attivi Altri mutui, prestiti, fidi bancari o cessione del quinto dello stipendio tuttora attivi rata mensili di Euro * Affitto locali attività lavorativa (tuttora attivo) Affitto locali attività lavorativa (tuttora attivo) Euro * Altro (specificare) Altro (specificare) * DISPONIBILITÀ - una disponibilità, al 31 gennaio 2021, su conto corrente e/o libretti di risparmio e/o titoli di deposito come somma complessiva per tutti i componenti del nucleo familiare inferiore a (barrare la casella specifica) * 5.000,00 euro per 1 o 2 persone 7.500,00 euro per 3 o 4 persone 10.000,00 euro oltre le 5 persone ESERCIZI COMMERCIALI Indicare l'esercizio commerciale dove spendere i buoni spesa richiesti ed eventualmente una farmacia: Esercizi commerciali lista * COOP SAN CASCIANO COOP MERCATALE SIDIS DI MARI CORRADO - ALIMENTARI CERBAIA FARMACIA BOSCIA - VIA ROMA, 36 FARMACIA PICCA - CERBAIA L'importo del buono spesa è determinato in base alla composizione del nucleo familiare come segue: mono nucleo € 150,00 - nuclei con 2 persone € 250,00 - nuclei da 3 a 4 persone € 350,00 - nuclei con 5 persone o più € 450,00. COOP MERCATALE - Via Enrico de Nicola, 3/5 - Mercatale V.P. * COOP SAN CASCIANO - Viale Europa, 20 San Casciano V.P. * SIDIS DI MARI CORRADO - ALIMENTARI - Via Volterrana, 36 CERBAIA * FARMACIA PICCA - Piazza del Monumento, 6 - CERBAIA * € 50,00 € 100,00 FARMACIA BOSCIA - VIA ROMA 36 San Casciano Val di Pesa * € 50,00 € 100,00 DICHIARA INFINE che il trattamento dei dati personali è effettuato nel rispetto delle disposizioni del GDPR (regolamento UE 2016/679) con le limitazioni previste dalla vigente normativa per il periodo di emergenza. I dati trattati saranno utilizzati esclusivamente per l'applicazione delle misure emergenziali e comporta il trasferimento dei dati dai soggetti che contribuiscono alle procedure e operazioni (esercizi commerciali, associazioni ed operatori del terzo settore) anche in relazione a dati inerenti le condizioni economiche e familiari nonchè per la gestione finanziaria e contabile dei pagamenti. Il conferimento dei dati è obbligatorio e laddove il richiedente non intenda conferire i dati personali richiesti e necessari, il Comune non potrà erogare il servizio o prestare l’attività richiesta. Si allega alla presente domanda la copia del documento di identità del dichiarante. Documento identità Numero documento identità * Data rilascio documento identità * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno201020112012201320142015201620172018201920202021 Documento di identità Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Invia
